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              常德市基本醫療保險特殊病種政策

              發布時間:2018-07-07  訪問人數:3076  信息來源:本站  字號:T T

              摘自常人社發〔201816

              《常德市基本醫療保險特殊病種門診管理暫行辦法》

              一、特殊病種定義

              特殊病種是指診斷明確、病情相對穩定、需長期在門診治療,并納入基本醫療保險統籌基金支付范圍的重大疾病、慢性病、罕見病。

              二、特殊病種范圍

              特殊病種包括:1.惡性腫瘤(門診放療、化療、康復治療);2.慢性腎功能衰竭(門診透析治療);3.肝臟、腎臟、異基因造血干細胞移植術后的抗排異治療;4.高血壓病期(有心、腦、腎、眼并發癥之一);5.糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經病變之一);6.冠心??;7.腦血管意外(包括腦出血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血)后遺癥康復治療;8.血友??;9.精神分裂癥;10.肺結核;11.系統性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、腦及血液系統并發癥之一);12.慢性再生障礙性貧血;13.肝硬化(失代償期);14.苯丙酮尿癥(PKU0-14歲);15.帕金森氏??;16.肺心?。ǔ霈F右心衰者);17.風濕性心臟?。ㄐ墓δ?/span>級);18.哮喘或喘息性支氣管炎;19.類風濕性關節炎;20.慢性活動性肝炎;21.原發性血小板減少性紫癜;22.多發性硬化癥;23.重癥肌無力;24.肝豆狀核變性;25.多發性骨髓瘤;26.系統性硬化??;27.中樞神經系統脫髓鞘疾??;28.垂體瘤;29.克隆??;30.癲癇;31.慢性心力衰竭;32.阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆);33.泛發型銀屑??;34.慢性丙型肝炎;35.兒童腦癱康復治療(1-7歲);36.肺動脈高壓;37.地中海貧血;38.慢性阻塞性肺疾??;39.晚期血吸蟲?。ǚ枪?;40.塵肺?。ǚ枪?;41.普瑞德威利綜合癥(小胖威利癥)。不在上述范圍以內,但原來已經享受的特殊病種患者,可按原待遇標準繼續執行。

              三、醫療待遇標準

              1、特殊病種門診醫療費用支付限額按病種及險種設置,具體見附件。

              2、除惡性腫瘤第一年、腎功能衰竭(門診血液透析治療)和肝臟、腎臟、異基因造血干細胞移植術后的抗排異治療外,其余特殊病種的患者住院治療期間,暫停享受特殊病種門診醫療待遇,相應扣減特殊病種門診醫療費用支付額度。按住院次數扣減,每住院一次扣減一個月的支付額度,單次住院超過一個月的,當次住院按實際月數扣減。

              3、參保人員同時患幾種特殊病種疾病的,經評審后符合納入標準的,按支付限額最高的病種標準執行。

              四、核準程序

              1、評審核準程序包括:申報、初審、評審、復核四個步驟。

              2、參保人員向本統籌地區特殊病種評審服務中心申請特殊病種門診醫療待遇,并按規定提交相應的資料:

              1)《常德市基本醫療保險特殊病種門診醫療待遇評審表》;

              2)本人的居民身份證原件、復印件或社會保障卡原件、復印件,本人近期21寸免冠照片;

              3)二級甲等以上醫院或本統籌區最高等級醫院確診的住院病歷、門診病歷、檢查化驗報告等資料復印件,其中住院病歷須有醫院病案管理部門蓋章確認。

              3、特殊病種患者從評審專家委員會核準的下月起享受特殊病種門診醫療待遇。

              五、門診就醫購藥管理

              1、特殊病種門診醫療支付限額額度實行按年度核定,按月管理,不跨年度累計使用。

              2、實行特殊病種門診就醫購藥協議管理。特殊病種患者應持《就醫證》以及相關證件(居民身份證或社會保障卡)在統籌地區公布的特殊病種門診協議醫藥機構就診、購藥(異地安置人員除外)。

              3、特殊病種患者應在協議醫療機構相關臨床??凭驮\。臨床??漆t師應當合理診療,并在《就醫證》上詳實記錄患者病情、檢查、治療、用藥情況。特殊病種患者憑臨床醫師處方可在特殊病種門診協議藥店購藥,也可在二級以上協議醫療機構門診治療或購藥。

              六、醫療費用結算管理

              1、醫保經辦機構應與協議醫藥機構實現聯網結算。特殊病種患者在協議醫藥機構發生醫藥費用,只需交納按政策規定的自負部分,其余屬于由基本醫療保險基金支付范圍的部分,由醫保經辦機構與協議醫藥機構定期直接結算。

              2、特殊病種患者在未實現聯網結算的二級以上協議醫療機構門診治療或購藥的費用先由特殊病種患者全額支付,憑相關資料到統籌地區醫保經辦機構按規定報銷。

              3、特殊病種患者長期居住外地且辦理了異地安置登記手續,或因病情需要且經醫保經辦機構備案,在外地二級以上醫療保險協議醫療機構發生的特殊病種治療費用,憑相關資料到統籌地區醫保經辦機構按規定報銷。

              4、特殊病種患者到醫保經辦機構報銷門診費用所需資料如下:

              1)符合國家規定的電腦機打發票,須有特殊病種患者姓名、藥品種類、金額和發票專用章。

              2)電腦打印購藥詳單或者處方單,須有特殊病種患者姓名、藥品種類和金額(大、小寫均完整)。

              3)《就醫證》及社會保障卡。


                   附件:

              特殊病種門診醫療費用支付限額標準及支付比例表 

              序號

              特殊病種名稱

              小 類

              支付限額

              支付比例

              職工醫保

              居民醫保

              1

              惡性腫瘤(門診放療、化療、康復治療)

              第一年

              10000/

              5000/

              70%

              第二年

              7000/

              5000/

              70%

              第三年

              6000/

              5000/

              70%

              第四年

              2500/

              2000/

              70%

              五年以上

              2000/

              2000/

              70%

              2

              慢性腎功能衰竭

              (門診透析治療)

              血液透析三級醫院

              4167/

              4167/

              90%

              血液透析二級醫院

              4000/

              4000/

              90%

              腹膜透析

              3600/

              3600/

              90%

              3

              肝臟、腎臟、異基因造血干細胞移植術后的抗排異治療

              首次

              3600/

              3600/

              90%

              二次

              3900/

              3900/

              90%

              4

              高血壓病期(有心、腦、腎、眼并發癥之一)


              2000/

              1000/

              70%

              5

              糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經病變之一)


              2800/

              1000/

              70%

              6

              冠心病


              2200/

              1000/

              70%

              7

              腦血管意外(包括腦出血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血)后遺癥康復治療

              合并全癱

              4000/

              3000/

              70%

              合并運動語言障礙

              3000/

              2000/

              70%

              血友病


              5000/

              3000/

              70%

              精神分裂癥


              2000/

              2000/

              70%

              10

              肺結核


              1500/

              1000/

              70%

              11

              系統性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、腦及血液系統并發癥之一)


              2500/

              2000/

              70%

              12

              慢性再生障礙性貧血


              2500/

              2000/

              70%

              13

              肝硬化(失代償期)


              2800/

              2000/

              70%

              14

              苯丙酮尿癥(PKU0-14歲)



              12000/

              70%

              15

              帕金森氏病


              2500/

              1000/

              70%

              16

              肺心?。ǔ霈F右心衰者)


              2200/

              1000/

              70%

              17

              風濕性心臟病

              (心功能三級)


              2200/

              1000/

              70%

              18

              哮喘或喘息性支氣管炎


              2000/

              1000/

              70%

              19

              類風濕性關節炎


              2200/

              1000/

              70%

              20

              慢性活動性肝炎


              2200/

              1000/

              70%

              21

              原發性血小板減少性紫癜


              2000/

              1000/

              70%

              22

              多發性硬化癥


              2000/

              1000/

              70%

              23

              重癥肌無力


              4000/

              2000/

              70%

              24

              肝豆狀核變性


              5000/

              2000/

              70%

              25

              多發性骨髓瘤

              第一年

              10000/

              5000/

              70%

              第二年

              7000/

              5000/

              70%

              第三年

              6000/

              5000/

              70%

              第四年

              2500/

              2000/

              70%

              五年以上

              2000/

              2000/

              70%

              26

              系統性硬化病


              2000/

              1000/

              70%

              27

              中樞神經系統脫髓鞘疾病


              2000/

              1000/

              70%

              28

              垂體瘤


              3000/

              1000/

              70%

              29

              克隆病


              3000/

              1000/

              70%

              30

              癲癇


              1800/

              1000/

              70%

              31

              慢性心力衰竭


              2000/

              1000/

              70%

              32

              阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆)


              3000/

              1500/

              70%

              33

              泛發性銀屑病


              3000/

              1000/

              70%

              34

              慢性丙型肝炎


              3000/

              1000/

              70%

              35

              兒童腦癱康復治療(1-7歲)



              5000/

              70%

              36

              肺動脈高壓


              2000/

              1000/

              70%

              37

              地中海貧血


              3000/

              2500/

              70%

              38

              慢性阻塞性肺疾病


              2000/

              1000/

              70%

              39

              晚期血吸蟲?。ǚ枪?/span>


              3000/

              1000/

              70%

              40

              塵肺(非工傷)


              3000/

              1000/

              70%

              41

              普瑞德威利綜合癥(小胖威利癥)



              2000/

              70%


                    注:以上政策以常人社發〔201816號《常德市基本醫療保險特殊病種門診管理暫行辦法》為準。


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